ATM/POS Reclamatieformulier
Dit veld is verborgen bij het bekijken van het formulier
Datum
Wat voor transactie heeft u gedaan ?
(Vereist)
POS (betaald met pinpas)
ATM (geld pinnen)
Naam
(Vereist)
Voornaam
Achternaam
Rekeningnummer
(Vereist)
Telefoonnummer
(Vereist)
E-mail
(Vereist)
Datum transactie
(Vereist)
Locatie ATM/POS
(Vereist)
Locatie/Naam van de Winkel
Bank van de ATM/het POS-apparaat
(Vereist)
Heeft u nadat de POS-transactie is mislukt, contant betaald bij de kassa?
(Vereist)
Ja
Nee
Opname ATM van SRD
(Vereist)
Vul het bedrag in
Door de machine is echter verstrekt SRD
(Vereist)
Vul het bedrag in
POS-transactie mislukt SRD
(Vereist)
Vul het bedrag in
Omschrijving POS error
(Vereist)
Als bijlagen toevoegen:
Kopie legitimatiebewijs client
Kopie pinpas waarop het kaartnummer zichtbaar is
Kopie van het strookje
Kopie kassabon (indien van toepassing)
Bijlagen:
(Vereist)
Sleep bestanden hierheen of
Selecteer bestanden
Max. bestandsgrootte: 50 MB.
Bij E-ID graag de voor- en achterkant uploaden
Afspraak
U wordt gebeld en geïnformeerd over de uitslag van het onderzoek.
Toestemming voor gegevensverwerking
(Vereist)
Ik ga akkoord
Ik verklaar dat alle verstrekte gegevens correct zijn en geef toestemming voor het verwerken en verzenden van mijn aanvraag.
Δ
