ATM/POS Reclameformulier
Dit veld is verborgen bij het bekijken van het formulier
Datum
DD slash MM slash JJJJ
Naam
(Vereist)
Voornaam
Achternaam
E-mail
(Vereist)
Telefoonnummer
(Vereist)
Datum transactie
(Vereist)
DD slash MM slash JJJJ
Locatie ATM/POS
(Vereist)
Bank van de ATM/het POS-apparaat
(Vereist)
Heeft u nadat de POS-transactie is mislukt, contant betaald bij de kassa?
(Vereist)
Ja
Nee
Opname ATM van SRD
(Vereist)
Vul het bedrag in
Door de machine is echter verstrekt SRD
(Vereist)
Vul het bedrag in
POS-transactie mislukt SRD
(Vereist)
Vul het bedrag in
Omschrijving POS error
(Vereist)
Als bijlagen toevoegen:
Kopie legitimatiebewijs client
Kopie pinpas waarop het kaartnummer zichtbaar is
Kopie van het strookje
Kopie kassabon (indien van toepassing)
Bijlagen:
(Vereist)
Sleep bestanden hierheen of
Selecteer bestanden
Max. bestandsgrootte: 50 MB.
Bij E-ID graag de voor- en achterkant uploaden
Toestemming voor gegevensverwerking
(Vereist)
Ik ga akkoord
Ik verklaar dat alle verstrekte gegevens correct zijn en geef toestemming voor het verwerken en verzenden van mijn aanvraag.
Δ